尊敬的領(lǐng)事館：

我（申請(qǐng)人姓名），特此授權(quán)（代領(lǐng)人姓名）代表我前往貴領(lǐng)事館領(lǐng)取美國簽證。

我確認(rèn)代領(lǐng)人已經(jīng)得到我授權(quán)，并且可以在我的名義下辦理簽證申請(qǐng)相關(guān)事宜。我也同意代領(lǐng)人在領(lǐng)取簽證的過程中，提供必要的個(gè)人信息和文件，以及簽署必要的文件。

在此，我也確認(rèn)我已經(jīng)提供了代領(lǐng)人的身份證明，如下：

身份證號(hào)碼：_________________________

我在此聲明，我將承擔(dān)因代領(lǐng)人在代領(lǐng)過程中的過失或疏忽而產(chǎn)生的任何責(zé)任。我也明白，代領(lǐng)人不會(huì)對(duì)簽證申請(qǐng)結(jié)果負(fù)責(zé)，也不會(huì)對(duì)任何拒簽或延遲簽證的情況負(fù)責(zé)。

最后，我保證以上所述為真實(shí)情況，并且愿意承擔(dān)因此產(chǎn)生的法律責(zé)任。

謝謝您和您的工作人員在處理我的簽證申請(qǐng)過程中的辛勤工作。

此致

敬禮

申請(qǐng)人簽名：

日期：